关于就诊档案

什么是就诊档案

就诊档案的作用

就诊档案的创建过程

就诊档案的具体内容

 

在我的另一篇文章《关于健康档案》里面，讲解了健康档案相关的内容，在这篇文章里，我们来说说就诊档案。同为档案，两者有什么区别和联系呢？

文章链接： https://www.cnblogs.com/zshcnblogs/p/14280538.html

健康档案记录的是一个人从出生到死亡全生命周期的体征变化和健康行为，而就诊档案则是对一个人就诊情况的全部记录，包含患者的门诊记录、住院记录、用药情况、检查检验等全部信息。

健康档案的概念比就诊档案要更加的大而全一些，就诊档案属于健康档案里面很具体的一部分内容。

 

就诊档案具体有什么作用呢？可以从以下几个方面来看看：

① 对患者来说，就诊档案是自己就诊情况的一个详细记录，有利于患者记录自己的就诊轨迹、全面了解自己的身体状况。

② 对于医生来说，就诊档案能够帮助医生快速了解患者的病史和治疗历程，为患者制定最佳的治疗方案。

③ 对于科室来说，就诊档案有利于科室医生将患者有效的进行一些分类追踪，制定出更加合理的诊疗方案，比如前列腺癌患者，需要定期检查治疗，需要重点监测身体的各项指标，需要定期回访，普通患者则没有这个必要。

④ 对于医院来说，就诊档案有利于医院分析患者、了解患者，从而制定出更合理的运营方案及策略，也能够形成平台档案库，为医院科研事业做出贡献。

由此可见，就诊档案十分对于看病环节当中涉及到的重要角色都十分的重要。

 

由于每一家医院的就诊档案数据都是不互通的，所以以前患者想要给医生看自己的就诊档案，只能是携带医生为自己写的纸质版病历、历史的检查检验单等展示给医生了解患者的过往情况，尤其是在多家医院进行看诊的时候，就需要携带一堆东西，不仅杂乱还容易漏掉。随着互联网的发展，这种情况有了一定程度的改善，患者不必再完全依赖于一堆纸质单，可以拿着手机打开相关APP就能够给医生进行展示。接下来我们就来看看如何在手机APP上实现这一个过程。

如果你从未在一家医院就诊过，第一次想要去看诊想要在网上挂号的时候就会现需要建档才能够进行挂号，这时候存在两种情况（假设有SFZ号）：

① 患者有感知建档。患者需要在线上先办理一张就诊卡才能够进行挂号。这个就诊卡实际上就是你的就诊档案，只不过是以卡的形式展现出来，后续你的所有就诊信息都会与这张卡进行关联。

Ⅰ 需要实体就诊卡。网上挂号可以先办理虚拟就诊卡，去线下就诊必须将虚拟就诊卡更换为电子就诊卡才能够进行看诊；线下挂号则需要直接在线下办理一张实体就诊卡才能够进行挂号。一般需要实体就诊卡的医院，在医院的所有业务都是需要用到这种卡，并且实体卡一般还会有储值功能等，你在医院的所有消费都需要通过这张卡。如下图所示：

 

 

Ⅱ 不需要实体就诊卡。只需要建立一张虚拟就诊卡即可，不需要实体卡，在线下就诊只需要刷SFZ号就可以了。

② 患者无感知建档。建档的过程全部在后台完成，患者在进行平台认证的时候就已经填写了需要建档的信息，后台会一次性完成认证及建档整个过程，对于患者来说，就是使用自己的身份信息进行了一次实名认证而已。

 

建档，就是使用患者的身份信息为患者建立一份只属于患者的档案。为患者建立档案，是一个患者进入一家医院的首要操作，每一家医院都会给患者进行建档，但具体是采用什么样的方式进行建档，要结合医院的具体情况来看。

互联网平台想要支持线上建档，首先需要与医院进行数据对接，然后在与医院进行对接的时候，也要根据院方的实际流程调整线上流程。

以上是正常情况下患者在医院建档的可能性。

实际上在真实生活中，除了上述能够正常建档的“成人”，即有SFZ号的人，还存在另外两种人，一种是没有SFZ号的新生儿，另一种是只有护照信息的外国人。这两种人在医院HIS里面都是属于比较特殊的存在，我们挨个来讲一下。

 

先说一下新生儿。新生儿没有SFZ号，在线上没办法进行有效的实名认证，只能用其父母的信息进行认证，信息安全无法得到保证，所以一般医院都不会允许新生儿能够实现在线建档。

之前我们设想过一种情况：支持新生儿在线建档（依然是使用其父母的信息进行一个临时建档），但是设置一个过期岁数，等新生儿到了一定年龄之后，档案就过期，新生儿必须重新在平台进行认证并进行建档才能够正常使用，这里需要注意的是重新认证并且建档之后就诊信息要能够与之前旧的档案关联起来便于患者查询。但我们现在对接的这么多医院里面，还没有医院需要支持新生儿在线建档，因此该设想也一直没有实行。

 

接下来说一下外国人。外国人不同于新生儿的是外国人是有证件号的，在HIS里面，外国人的护照号通常作为其SFZ号来进行使用，但和新生儿一样的是，外国人通常也是不允许在线进行建档的，只能绑定已有的档案。

 

建档的过程本身并不复杂，就是对患者的信息进行登记，但要注意的是不同角色下建档的逻辑会不一样，成人、新生儿及外国人份不同的场景分别进行处理即可。

 

说完建档的过程，接下来我们说说档案包含的内容。就诊档案里面会关联患者在一家医院所有的就诊信息。

① 门诊记录

在门诊的所有记录形成时间轴，点击任意一次记录，可以查询到本次就诊的详情，处方、检查、检验、其他等全部的就诊信息。

 

 

 

② 住院记录

在住院的所有记录形成时间轴，点击任意一次记录，可以查询到本次住院的详情，长期医嘱、临时医嘱、原病例、检查、检验、其他等全部的就诊信息。

 

患者在医院的所有行为轨迹，通过就诊档案可以很清晰的看出来。

以上，就是就诊档案的全部介绍。

 

写在最后：建立就诊档案是患者在一家医院就诊的开端，随着档案内容的不断增多，档案对于患者的意义也就越加重大，可追溯、可便捷查询是互联网医院带给传统就医体验的重大的变革。如果在医院同意的情况下，建立可同时查询多医院档案的平台具有重大意义。